지안법률사무소

[경상일보]‘실비보험’은 아파서 혹은 다쳐서 병원 가서 치료를 받으면 그 치료비를 보상해 주는 보험이다. ‘다른 보험은 아니더라도 실비는 꼭 갖고 있어야 한다’고 할 정도로 보편적인 보험의 유형인데 이와 관련하여 보험금지급분쟁이 발생하는 경우가 드물지 않아 주의가 요구된다. 

실비보험 지급거절 발생 시 보험 가입자 입장에서는 보험료는 보험료대로 치료비는 치료비대로 든다는 생각 때문에 억울함을 느끼기 쉽다. 이때 보험금 지급 기준은 보험사들마다 보장내용이나 요건이 다를 수 있으므로 ‘보험약관’을 제대로 살펴보는 것이 중요하다.

또 보험금 청구와 관련된 비슷한 사례를 살펴보는 것도 큰 도움이 될 수 있다. 예컨대 전립선 수술보험금과 관련한 문의가 적지 않다고 한다. 50대 이상 남성의 절반 이상이 겪을 정도로 흔한 ‘전립선비대증’은 전립선이 정상보다 커져서 빈뇨나 절박뇨, 지연뇨 등의 다양한 증세가 나타나는 특징이 있으며 유로리프트(전립선결찰술) 등의 치료를 받게 되는 경우가 흔하다.

유로리프트 수술을 받은 후 보험금을 청구를 했는데 거절이 된 한 사례를 보면, 실손보험으로 보험금을 청구했음에도 보험사 측에서는 통원 치료비만 지급 가능하며 입원 의료비는 줄 수 없다는 답변을 보내왔다고 한다. 입원의 필요성이 있는 치료를 받지 않았기 때문에 ‘보험금은 지급될 수가 없다’는 것이다.

하지만 이러한 상황에서 무조건 그 주장을 받아들여야 하는 것은 아니다. 이에 대해 지안법률사무소 안성준 변호사는 “보험사의 주장이 타당한지에 대한 판단이 필요하다. 보험사가 지급 거절의 주요 근거로 사용하는 대법원 판결의 법례를 먼저 확인해 볼 필요가 있으며, 법률전문가와 함께 실제 객관적인 의료기록을 바탕으로 보험금을 청구하는 것이 가능하다”고 조언했다.

이때 입원의 필요성은 보험사가 아닌 ‘의사’에 의해 판단이 이루어지는 것으로 이러한 의료 행위에 대한 판단은 제 3자가 대신할 수 없기에 의사의 소견을 제대로 확인하는 것이 특히 중요하다. 환자가 겪는 고통 그리고 치료, 수술, 입원에 필요성은 의사의 의사결정과 그 실질을 두고 판단해야 한다는 것이다.

안성준 변호사는 “보험금지급분쟁이 지속되는 경우 보험금 청구 소송을 통해서 보험금을 지급받거나 역으로 보험사 채무부존재 소송을 할 수도 있다. 이와 같은 적극적인 대응이 필요한 경우 관련 쟁점에 대한 충분한 경험을 가진 변호사의 조력을 받는 것이 유리하다”고 조언했다.

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